Mastectomie ou Tumeurectomie ?

Le Docteur Jane O’Brien, chirurgien oncoplastique (spécialisé dans la chirurgie et la reconstruction du cancer du sein) à Melbourne (Australie) m’a fait l’amitié de m’autoriser à traduire son article Lumpectomie ou Mastectomie, comment choisir ?
En Australie, les chirurgiens conseillent les patients qui conservent la décision finale (Mon corps, ma décision). Je sais qu’en France, les médecins ont tendance à choisir pour le patient. Ce n’est pas une fatalité. Pesez le pour, le contre et prenez VOTRE décision, les filles. C’est votre corps, votre vie. Trouvez les mots et les arguments pour convaincre vos médecins. Cet article peut vous y aider

Les femmes qui ont récemment reçu un diagnostic de cancer du sein sont presque immédiatement confrontées à des choix de traitement, notamment chirugicaux.

Cette section traite plus en détail des avantages et des inconvénients des deux principaux types de chirurgie du cancer du sein, et des facteurs qui peuvent vous aider à choisir entre les deux, si les deux sont des options dans votre cas.

  • Chirurgie mammaire conservatrice – également appelée tumorectomie ou excision locale large. Elle implique l’ablation de la partie du sein touchée par le cancer, ainsi qu’une petite marge de tissu mammaire normal environnant. Lorsqu’il est associé à la radiothérapie postopératoire, le terme utilisé est la thérapie conservatrice du sein.
  • Mastectomie. Cela implique l’élimination totale d’un ou des deux seins. 

Dans la plupart des cas, la chirurgie du cancer du sein invasif impliquera également l’ablation de certains ganglions lymphatiques de l’aisselle (aisselle). 

En haut : cicatrice de retrait de ganglions lympatiques
En bas : cicatrice de tumeurectomie

Cicatrice de mastectomie (sans reconstruction)

Avant de me lancer dans la discussion des deux thérapies chirurgicales, je tiens à préciser un point: pour le cancer du sein au stade précoce, il n’y a absolument AUCUNE différence de survie entre une mastectomie et une tumorectomie avec radiothérapie. Permettez-moi de le répéter pour que cela puisse être bien clair : pour le cancer du sein au stade précoce, il n’y a absolument aucune différence de survie entre une mastectomie et une tumorectomie avec radiothérapie. Il existe d’autres différences entre ces deux thérapies et un choix n’est pas meilleur que l’autre. Cela dépend simplement de ce qui vous convient.

Dans le cadre de votre traitement précoce du cancer du sein, vous pourrez peut-être choisir entre une mastectomie ou une tumorectomie avec radiation. Vous pouvez également souhaiter que quelqu’un décide simplement pour vous.

Êtes-vous inquiète à l’idée de faire le mauvais choix? Vous demandez-vous si vous remettrez en question votre décision si le cancer réapparaît à l’avenir? Vos pensées sont-elles absorbées par le simple fait d’éliminer le cancer de votre corps par tous les moyens possibles? Ces réactions et préoccupations sont normales, mais elles rendent la décision difficile.

Heureusement, il n’y a pas de mauvaise décision.

Il y a eu six essais randomisés comparant la chirurgie conservatrice du sein et la mastectomie, qui n’ont trouvé aucun avantage de survie pour l’une ou l’autre option chirurgicale. En 1990, le panel de consensus de l’American National Cancer Institute (NCI) est arrivé à la conclusion que la chirurgie conservatrice du sein était le traitement optimal basé sur ces essais. Depuis lors, la tendance dans le choix de la chirurgie a changé, la chirurgie mammaire conservatrice augmentant initialement, mais diminuant ensuite depuis 2006.

Des études montrent que les femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce qui subissent une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une radiothérapie ont les mêmes taux de survie que les femmes qui subissent une mastectomie. Cela signifie que votre médecin vous donnera le choix entre les deux opérations s’il n’y a pas de raison médicale pour que vous subissiez l’une plutôt que l’autre. 

Le choix entre la chirurgie mammaire conservatrice et la mastectomie est très personnel. De plus, cela arrive à un moment chargé émotionnellement. Vos sentiments, vos préférences, vos priorités et votre style de vie jouent tous un rôle dans votre décision. Vous pouvez choisir de subir une chirurgie mammaire conservatrice parce que vous souhaitez conserver le plus possible votre sein. Ou bien choisir une mastectomie pour plus de tranquillité d’esprit. 

Tout d’abord, parlez avec votre chirurgien pour voir si vous avez le choix entre la mastectomie et la tumorectomie plus la radiothérapie. Certaines femmes peuvent ne pas avoir le choix, car la seule option chirurgicale appropriée pour elles est la mastectomie. Environ 25% des femmes auront besoin d’une mastectomie, mais pour les 75% restants, il y a un choix.

Le choix de la tumeurectomie

  • La taille du cancer par rapport à la taille du sein est généralement le principal facteur qu’un chirurgien du sein considère pour déterminer si la tumorectomie est une option de traitement chirurgical appropriée à considérer. Si la tumorectomie est une possibilité réaliste, elle est liée au pourcentage du volume du sein qui nécessite une excision pour éliminer le cancer avec des marges pathologiques adéquates, en tenant également compte de l’emplacement de la tumeur dans le sein. Certaines zones du sein sont plus sensibles du point de vue cosmétique à la perte de volume que d’autres.
  • Dans certains cas, en particulier si vous avez une tumeur importante ou une atteinte ganglionnaire avérée, une chimiothérapie ou une hormonothérapie peut être recommandée avant une intervention chirurgicale. Cela aidera à réduire la tumeur avant la chirurgie du cancer du sein. C’est appelé thérapie «néoadjuvante».

La décision de proposer une tumorectomie en option à la patiente est donc largement motivée par la taille de la tumeur par rapport à la taille du sein. S’il est estimé que le résultat esthétique après une tumorectomie et une radiothérapie sera acceptable, la tumorectomie est généralement proposée en option.

Des tumeurs avec un pourcentage important de volume de sein peuvent potentiellement être éliminés tout en obtenant de bons résultats esthétiques avec l’utilisation de techniques oncoplastiques. La chirurgie oncoplastique du cancer du sein utilise des techniques de chirurgie plastique pour redistribuer la perte de volume. L’intégration de techniques oncoplastiques dans la conservation du sein peut potentiellement permettre une excision plus large de volumes plus importants de tissu mammaire, élargissant ainsi les limites de la conservation du sein. 

L’option de la mastectomie

Une mastectomie peut être la meilleure option chirurgicale lorsque:

  • Il y a deux tumeurs ou plus (tumeurs multicentriques) dans différents quadrants de votre sein qui ne peuvent pas être retirées avec une seule excision large 
  • La tumeur est grande (par rapport à la taille des seins). Dans certains cas, la chimiothérapie avant la chirurgie (thérapie néoadjuvante) peut réduire les cancers volumineux pour permettre la conservation du sein (tumorectomie) là où une mastectomie aurait autrement été nécessaire. 
  • La mammographie est anormale de manière diffuse, par exemple lorsqu’il existe de vastes zones de calcifications suspectes dans le sein, qui peuvent être associées à une maladie préinvasive généralisée (CCIS). Il est important de comprendre que l’exigence d’une chirurgie mammaire plus radicale / étendue, c’est-à-dire la mastectomie, n’a pas nécessairement de rapport direct avec le pronostic. Une mastectomie peut être nécessaire pour une maladie préinvasive généralisée, qui a un excellent pronostic après la chirurgie, et pourtant un carcinome invasif agressif de haut grade, qui s’est propagé aux ganglions lymphatiques, peut être traité avec succès par une chirurgie conservatrice du sein.
  • Le chirurgien ne peut pas atteindre des marges pathologiques claires / négatives (enlever toute la tumeur) malgré la ou les tentatives de tumorectomie.
  • Prédisposition génétique: Certaines femmes ayant une prédisposition génétique à développer un cancer du sein optent pour une mastectomie bilatérale – ablation des deux seins – comme mesure préventive après avoir développé un cancer dans un sein. Chez les femmes atteintes de BRCA1 / BRCA2 ou de certaines des autres mutations génétiques, les chances de développer un cancer du sein peuvent atteindre 70 à 80%. Une fois qu’on a développé un cancer du sein, les risques de développer un autre cancer du sein primaire dans tout tissu mammaire restant sont élevées. Beaucoup de patientes choisissent donc la double mastectomie. 

Qui ne peut pas avoir de radiothérapie?

Parfois, une femme peut être éligible pour une tumorectomie, mais pas pour une radiothérapie, ce qui nécessite une mastectomie. Tout le monde ne peut pas recevoir de radiothérapie. Être enceinte ou avoir certains problèmes de santé peut rendre la radiothérapie nocive.

  • Grossesse.  Les radiations peuvent nuire au fœtus, elles ne sont donc pas administrées pendant la grossesse. Cependant, selon le moment de la grossesse et le diagnostic de cancer du sein, une femme peut être en mesure de subir une tumorectomie et de reporter la radiothérapie après l’accouchement.
  • Sclérodermie ou lupus systémique.   Certaines maladies graves du tissu conjonctif telles que la sclérodermie ou le lupus peuvent vous rendre particulièrement sensible aux effets secondaires de la radiothérapie (chez certaines femmes présentant un risque plus élevé de récidive du cancer du sein, la radiothérapie peut encore être utilisée.)
  • Radiothérapie antérieure au même sein ou du même côté de la poitrine. En général, la radiothérapie du sein ne peut être administrée qu’une seule fois. (Dans de très rares cas, la radiothérapie du même sein peut être répétée après une discussion approfondie avec votre radio-oncologue.)

Si vous avez le choix, prenez le temps d’étudier vos options. Dans la grande majorité des cas, il n’y a absolument aucune précipitation pour prendre une décision, et il est plus important que vous preniez votre temps pour prendre une décision avec laquelle vous êtes à l’aise, que de vous précipiter dans une décision que vous pourriez regretter plus tard. Un court délai avant la chirurgie n’aura aucun impact négatif sur le pronostic, et si vous estimez que votre chirurgien du sein vous pousse indûment à prendre une décision hâtive, en particulier s’il indique qu’un court délai peut influencer votre pronostic, vous pouvez envisager un deuxième opinion. 

Évaluez les risques et les avantages de chaque option chirurgicale et choisissez la chirurgie qui vous convient. La survie est la même quelle que soit l’option que vous choisissez.

Il est impératif que toutes les femmes, lorsqu’elles choisissent leur option chirurgicale pour le cancer du sein précoce, soient informées du fait que le choix de la chirurgie mammaire n’influence en aucune façon la nécessité ou la nature de tout adjuvant systémique postopératoire (médicament). thérapie. Le fait que vous ayez besoin de traitements médicamenteux tels que la chimiothérapie, l’hormonothérapie et / ou le traitement ciblé HER2 dépend des caractéristiques du cancer du sein, y compris la taille, le grade, le statut nodal et récepteur (récepteur hormonal et HER2) et non du type de la chirurgie que vous avez. C’est quelque chose que je ne peux pas souligner et renforcer suffisamment, le choix d’une chirurgie plus radicale, telle que la mastectomie, ne réduit pas le risque qu’une chimiothérapie soit nécessaire.

Contrairement à la pharmacothérapie, le besoin de radiothérapie postopératoire est influencé par la nature de la chirurgie. La radiothérapie est une thérapie locale qui vise principalement à réduire le risque de récidive locorégionale dans le sein (après tumorectomie), la paroi thoracique (après mastectomie) et l’aisselle.

La radiothérapie est presque toujours fortement recommandée après une chirurgie conservatrice du sein, et les femmes qui indiquent en préopératoire qu’elles déclineront la radiothérapie seront souvent orientées vers la mastectomie, car dans la plupart des cas, il est estimé que le risque de récidive locale sans radiothérapie est inacceptablement élevé. Une mastectomie ne garantit pas que la radiothérapie ne sera pas nécessaire, mais elle la rend beaucoup moins probable. La question de savoir s’il y aura une recommandation pour le rayonnement post-mastectomie peut ne pas être établie avant la chirurgie, car les indications pour le rayonnement post-mastectomie sont des facteurs pathologiques, tels que le statut ganglionnaire, qui peuvent ne pas être connus tant que la pathologie opératoire n’est pas disponible.

Survie et récidive

Survie

La survie avec une tumorectomie (plus radiothérapie) est la même qu’avec une mastectomie. Des marges claires sont également nécessaires avec la tumorectomie (pas de cellules cancéreuses dans les tissus entourant le cancer).

Récurrence

La plupart des personnes diagnostiquées avec un cancer du sein n’auront jamais de récidive du cancer du sein (retour du cancer du sein). Cependant, tous ceux qui ont eu un cancer du sein sont à risque de récidiver. Le risque de récidive varie considérablement d’une personne à l’autre. Par rapport à la mastectomie, il y a un taux légèrement plus élevé de cancer qui revient dans le sein (appelé  récidive locale ) après une thérapie conservatrice du sein. La récidive locale est généralement traitée par une combinaison de chirurgie, de radiothérapie, de chimiothérapie, d’hormonothérapie et / ou de thérapie ciblée HER2.

Dans les grands essais où les femmes ont subi une tumorectomie avec radiothérapie ou une mastectomie, il n’y avait aucune différence de survie, mais il y avait une récidive locale. Le taux de cancer du sein récurrent dans le même sein après une mastectomie est généralement très faible (environ 1 à 3%) et cumulativement peut-être environ 10 à 15% au fil du temps après une tumorectomie avec radiothérapie, mais moins de 1% par an. Les résultats dans les deux cas sont généralement bons et la plupart des femmes des deux catégories n’auront plus jamais à faire face au cancer du sein. Les femmes qui choisissent une thérapie conservatrice du sein ont un risque légèrement plus élevé de nécessiter à nouveau un traitement, mais même avec une mastectomie, le taux de récidive locale n’est pas nul.

Le risque de propagation du cancer à d’autres parties du corps (appelé métastase  ou récidive à distance) est le même après les deux procédures.

Risques et avantages de la mastectomie par rapport à la thérapie conservatrice du sein plus la radiothérapie

Le principal avantage de la tumorectomie et de la radiothérapie est que le sein est préservé autant que possible.

Un avantage potentiel de la mastectomie est que la radiothérapie peut être évitée. Bien que certaines femmes aient besoin d’une radiothérapie après une mastectomie, beaucoup n’en auront pas. (Demandez à votre chirurgien mammaire si vous êtes susceptible d’éviter la radiothérapie si vous avez une mastectomie.)

La radiothérapie a certains effets secondaires et nécessite des déplacements quotidiens dans un centre de traitement. Si vous habitez loin d’un centre de radiothérapie ou si vous ne pouvez pas subir de radiothérapie, la mastectomie peut parfois être une meilleure option pour vous que la tumorectomie.

Le tableau ci-dessous décrit certaines choses à considérer lors du choix entre la mastectomie et la tumorectomie plus la radiothérapie.

Mastectomie totale versus tumorectomie plus radiothérapie

Mastectomie totale
(+/- reconstruction immédiate)
Tumeurectomie et radiothérapie
Traitement du cancer du sein précoceTrès efficaceTrès efficace
Quantité de tissu mammaire prélevéPoitrine entièrePartie du sein (tente de conserver l’aspect original du sein)
Étendue de la chirurgiePlus de chirurgie majeureChirurgie moins étendue
Séjour à l’hopitalHabituellement, séjour de 2 nuits à l’hôpital (plus longtemps si combiné avec une reconstruction immédiate)Séjour d’une nuit
RadiothérapieParfois faitPresque toujours fait
Risque de récidive au sein (récidive locale)Très faible pour les stades précoces du cancer du seinFaible pour les stades précoces du cancer du sein (mais légèrement plus élevé qu’avec la mastectomie)
Possibilité de récidive métastatique à distance en dehors du sein et / ou de l’aisselleIdentique à la tumorectomie plus la radiothérapieIdentique à la mastectomie

Facteurs décisifs

Bien que de nombreuses femmes qui ont le choix préfèrent la tumorectomie moins invasive, le choix entre une tumorectomie et une mastectomie dépend de ce que vous ressentez à propos des éléments suivants:

  • Voulez-vous garder votre sein?  S’il est important pour vous de garder votre sein, vous pouvez décider de subir une tumorectomie avec radiation au lieu d’une mastectomie.
  • Voulez-vous que vos seins correspondent autant que possible en taille? Pour la plupart des femmes, la tumorectomie a un bon résultat esthétique. Dans les cas où une plus grande zone de tissu doit être retirée, la tumorectomie peut faire paraître le sein plus petit ou déformé. Une variété de techniques oncoplastiques sont disponibles si vous avez besoin de faire retirer une plus grande surface de tissu. Si avoir deux seins de même taille est important pour vous, il peut être nécessaire d’envisager une forme de chirurgie de symétrie du sein «normal» opposé (généralement une réduction mammaire ou un «lifting»), soit au moment de la tumorectomie, soit à une date ultérieure après irradiation au sein affecté.
 Lumpectomie vs mastectomie: comment choisir
  • À quel point serez-vous inquiète du retour du cancer du sein?  Si l’ablation de tout le sein peut vous aider à moins vous inquiéter de la possibilité d’une réapparition du cancer du sein (récidive locale), vous pourriez envisager une mastectomie.
  • À quel point craignez-vous les dépistages mammaires annuels et une éventuelle nouvelle tumeur mammaire?  De nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein choisissent de subir une mastectomie – et même une  mastectomie prophylactique  sur l’autre sein sain – car elles savent qu’elles seront angoissées lors de futures mammographies annuelles et en cas de découverte anormale, de biopsie de suivi et de diagnostic possible d’un autre sein.
  • A quel point voulez-vous éviter une récupération douloureuse?  La mastectomie avec reconstruction mammaire implique généralement plusieurs interventions chirurgicales et un processus de guérison potentiellement inconfortable / douloureux qui peut durer des semaines, voire des mois. 
  • Votre santé générale. Les comorbidités telles que le diabète, l’obésité et le tabagisme augmentent considérablement le risque de complications postopératoires, en particulier après des interventions chirurgicales plus importantes telles qu’une mastectomie avec reconstruction immédiate. Les femmes présentant des comorbidités peuvent être mieux traitées en subissant une chirurgie moins étendue, telle qu’une tumorectomie, afin d’éviter une situation dans laquelle un traitement oncologique postopératoire important, comme la chimiothérapie, doit être retardé en raison d’une complication post-opératoire de la plaie. 
  • Quelle est votre espérance de vie?  Les femmes diagnostiquées avec un cancer du sein à un plus jeune âge peuvent être plus susceptibles d’opter pour une mastectomie parce que leur espérance de vie plus longue signifie qu’elles ont un risque plus élevé de récidive à vie. Nous informons généralement les patientes que leur risque de développer un autre cancer du sein primaire est d’environ 0,5% par an. Une patiente de 30 ans atteinte d’un cancer du sein qui s’attend à vivre encore 50 ans peut donc courir un risque de développer un autre cancer du sein de 25%, contre un risque de 5% pour une femme diagnostiquée à 70 ans. Les jeunes patientes atteintes d’un cancer du sein sont également plus susceptibles de porter  des mutations génétiques  qui les exposent à un risque plus élevé de développer un autre nouveau cancer du sein primaire dans l’un ou l’autre sein, ce qui pourrait faire pencher la balance vers une mastectomie simple ou double.

Tumeurectomie : avantages et inconvénients

Le principal avantage de la tumorectomie est qu’elle peut préserver une grande partie de l’apparence et de la sensation de votre sein. C’est une chirurgie moins invasive, donc le temps de récupération est plus court et plus facile qu’avec une mastectomie.

La tumorectomie présente quelques inconvénients potentiels:

  • Vous aurez presque certainement besoin d’une radiothérapie , 5 jours par semaine, pendant 3 à 6 semaines, après une chirurgie de tumorectomie pour réduire le risque de récidive du cancer du sein (récidive locale).
  • Il existe un risque un peu  plus élevé de développer une récidive locale du cancer après une tumorectomie qu’après une mastectomie . Cependant, la récidive locale peut être traitée avec succès par mastectomie, et la survie globale par tumorectomie et mastectomie est équivalente. Bien qu’une récidive locale soit inquiétante et nécessite un traitement, elle peut ne pas être fatale et la grande majorité des femmes qui subissent une chirurgie mammaire conservatrice ne connaîtront pas de récidive locale. Le vrai risque pour votre vie est si le cancer se propage à une autre partie du corps. Le retrait de tout le sein n’affecte pas la probabilité de propagation à d’autres parties du corps.
  • Le sein ne peut tolérer en toute sécurité un rayonnement supplémentaire  s’il y a une récidive dans le même sein après une tumorectomie. Cela est vrai soit pour une récidive du même cancer, soit pour un nouveau cancer. Si vous avez un deuxième cancer du même sein, votre chirurgien du sein vous recommandera généralement de subir une mastectomie.
  • Vous devrez peut-être subir une ou plusieurs chirurgies supplémentaires après votre tumorectomie initiale. Pendant la tumorectomie, le chirurgien du sein enlève le cancer et une partie des tissus normaux qui l’entourent (appelés les marges). Un pathologiste cherche à voir si les cellules cancéreuses sont à la marge. S’il y a des cellules cancéreuses aux marges, il faut retirer davantage de tissus, jusqu’à ce que les marges soient exemptes de cancer. Par conséquent, une fois le rapport de pathologie disponible, si les marges contiennent des cellules cancéreuses, une intervention chirurgicale supplémentaire est nécessaire, qui peut prendre la forme d’une «ré-excision» de la marge, excisant un petit morceau supplémentaire de tissu mammaire, ou même dans certains cas, mastectomie.

Mastectomie: avantages et inconvénients

Pour certaines femmes, retirer tout le sein offre une plus grande tranquillité d’esprit («virez moi tout !»). La radiothérapie peut encore être nécessaire, en fonction des résultats de la pathologie.

La mastectomie présente certains inconvénients possibles:

  • La mastectomie prend plus de temps et est plus étendue que la tumorectomie , avec plus d’effets secondaires post-opératoires et un temps de récupération plus long.
  • La mastectomie signifie une perte permanente de votre sein et généralement une perte de sensation de la peau sur la paroi thoracique, même si vous avez une reconstruction mammaire.

Prendre sa propre décision

Vos seins peuvent être une partie si importante de votre identité – le sens de qui vous êtes – que vous vous efforcerez de les préserver. C’est une approche tout à fait acceptable, quel que soit votre âge ou votre silhouette, du moment qu’elle ne met pas en danger votre santé globale et vos chances de guérison complète.

Au cours de la dernière décennie, les femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce ont opté de plus en plus pour une mastectomie ou une double mastectomie – l’ablation des deux seins. La disponibilité accrue de techniques avancées de reconstruction mammaire a contribué à cette tendance.

Ce qu’il faut considérer

Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses lorsque vous prenez une décision entre les traitements. Chacun a son propre ressenti. Vous devez décider ce qui vous convient le mieux.

Certaines femmes souhaitent conserver leur sein si possible, elles optent donc pour une tumorectomie (excision locale large) et une radiothérapie.

D’autres femmes estiment qu’une fois qu’elles ont un cancer du sein, elles préféreraient qu’on leur enlève tout le sein. Elles peuvent alors opter pour une reconstruction mammaire, ou pas.

Certaines femmes sont convaincues qu’elles ne veulent pas de radiothérapie. D’autres s’en félicitent si cela signifie garder leur sein.

Facteurs affectant la chirurgie qui pourrait vous convenir le mieux:

  • la taille de votre cancer 
  • où se trouve le cancer dans votre sein
  • s’il y a plus d’une tumeur de cancer 
  • la taille de vos seins 
  • votre état de santé général 

À prendre en compte

Pour vous aider à prendre une décision, vous voudrez peut-être réfléchir à:

  • ce que vous ressentirez après avoir enlevé tout le sein
  • comment vous vous sentirez d’avoir seulement une partie du sein enlevé
  • ce que vous pensez de la radiothérapie
  • à quelle vitesse vous voulez que le traitement soit terminé
  • comment vous déplacerez-vous pour la radiothérapie
  • si vous souhaitez avoir une reconstruction mammaire après une mastectomie
  • si vous souhaitez une reconstruction immédiate ou quelques mois après la chirurgie

Le plus important est de prendre le temps de découvrir ce que vous ressentez et de prendre la bonne décision pour vous. 

Une double mastectomie réduira-t-elle mes chances de récidive?

Que vous choisissiez de subir une tumorectomie ou une mastectomie, le risque de développer un cancer dans le sein opposé est d’environ 0,5% par an, et le retrait de l’autre sein est extrêmement peu susceptible d’avoir un impact sur la survie, qui est presque toujours lié à l’original. biologie du cancer et risque de récidive.

Le  type de chirurgie à choisir  dépend également de nombreux autres acteurs, notamment l’âge,  la prédisposition génétique , la mutation génétique, l’étendue et la localisation du  cancer du sein , la  densité du tissu mammaire  ou la difficulté potentielle prévue de la surveillance par imagerie.

Aucune des deux chirurgies n’a d’incidence sur le fait que vous aurez besoin ou non d’une chimiothérapie

Une chirurgie plus étendue ne signifie pas que vous pouvez éviter la chimiothérapie. Le besoin de chimiothérapie est déterminé par la quantité et le type de cancer présent, ainsi que par votre état de santé général, mais PAS par le type de chirurgie choisi.
Certains choisissent la mastectomie parce qu’ils craignent une récidive ou ne veulent pas s’inquiéter de la poursuite des examens de surveillance. Les femmes devraient se demander «Quelle est ma principale préoccupation?»

Vous aider à faire le choix

Les patients reçoivent souvent beaucoup d’informations différentes de nombreuses sources différentes au moment du diagnostic, dont certaines peuvent être non sollicitées, et il est difficile de traiter ce qui va être utile. C’est très difficile quand on vous diagnostique un cancer: «D’accord, que va-t-il se passer dans 5, 10 et 15 ans?» Et comment puis-je prendre une décision qui me satisfera à ce moment-là, car pour le moment, la seule chose à laquelle la plupart des femmes pensent, c’est qu’elles veulent être guéries. De plus, cela arrive à un moment chargé émotionnellement.

  • Photographies cliniques: Il est souvent utile pour les patients de regarder des photos cliniques pour savoir à quoi ressemblent les lumpectomies et les mastectomies (avec ou sans reconstruction), afin de comprendre la réalité. Demandez à votre chirurgien du sein de vous montrer quelques photos de ses propres patientes.
  • Autres patientes: Parler à d’autres femmes qui ont vécu cette situation peut également être utile.
  • Aide à la décision: Une aide à la décision peut également aider. Les aides à la décision des patients sont des outils qui aident les gens à s’impliquer dans la prise de décision en rendant explicite la décision qui doit être prise, en fournissant des informations sur les options et les résultats, et en clarifiant les valeurs personnelles. Ils sont conçus pour compléter, plutôt que pour remplacer, les conseils d’un professionnel de la santé. Il existe de bonnes preuves que l’utilisation d’outils d’aide à la décision, comme une aide à la décision pour les patients, peut aider les consommateurs en:
    • Améliorer leur connaissance des options
    • Aider à clarifier ce qui compte le plus pour eux
    • Fournir des attentes plus précises des avantages et des inconvénients possibles de leurs options
    • En les aidant à participer plus activement à la prise de décision.

Prise de décision partagée et éviter les conflits décisionnels

La décision à laquelle sont confrontées les patientes atteintes d’un cancer du sein au stade précoce des options de traitement chirurgical avec des taux de survie globale équivalents est complexe. 

La plupart des patientes (75 à 80%) atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce sont cliniquement éligibles à l’une ou l’autre des options chirurgicales, et en tant que telle, la décision concernant le type de chirurgie est considérée comme ” sensible aux préférences ” car le meilleur choix dépend de l’individu. préférence du patient. Cela peut créer un “conflit décisionnel ”, par lequel le patient éprouve de l’inconfort et du doute en raison des incertitudes liées à un choix sensible aux préférences. Dans les situations de décision sensibles aux préférences, la «qualité de la décision» fait référence à la mesure dans laquelle le choix du patient est (a) informé, (b) cohérent avec ses attitudes personnelles (c.-à-d. Ses «valeurs») concernant les avantages et les inconvénients des options thérapeutiques , et (c) a agi. 

Il a été démontré que la prise en compte de trois problèmes aide à la fois le patient et le médecin à prendre une décision sur le choix optimal pour ce patient. Pour la décision de chirurgie, les questions sont de savoir dans quelle mesure tenez-vous à préserver votre sein; quelle importance revêt votre tranquillité d’esprit; et dans quelle mesure est-il important pour vous d’éviter les radiations? 

Le chirurgien du sein doit être conscient de ses propres opinions et préjugés personnels pour s’assurer qu’il fournit au patient une connaissance approfondie de toutes les options. Une source potentielle de conflit décisionnel pour la patiente est le biais sous-jacent potentiel des chirurgiens du sein, dont beaucoup ont tendance à préférer la thérapie conservatrice du sein à la mastectomie. Il y a une école de pensée parmi de nombreux chirurgiens du sein, que je ne partage pas personnellement, que les patientes qui conviennent pour la thérapie conservatrice du sein devraient être informées que la thérapie conservatrice du sein est la meilleure option de traitement pour elles, et que non seulement elle confère une survie au moins équivalente, mais que par rapport à la mastectomie, elle présente les avantages de moins de complications, d’une meilleure qualité de vie et de beaucoup moins d’opérations, si la chirurgie reconstructive est pratiquée. Ces chirurgiens affirment qu ‘«il n’est peut-être pas approprié d’offrir aux femmes aptes à la thérapie conservatrice du sein le choix d’une mastectomie ou d’une thérapie conservatrice du sein». (5) Une étude qui a suggéré que les chirurgiens étaient fortement en faveur de la thérapie conservatrice du sein, a révélé que près d’un cinquième des patients ont déclaré que leur chirurgien ne décrivait que la thérapie conservatrice du sein, alors qu’environ 3,5% seulement des femmes ont déclaré que leur chirurgien ne décrivait que la mastectomie. 

C’est une approche avec laquelle je ne suis pas du tout d’accord. Après avoir expliqué à un patient que la survie est équivalente entre thérapie conservatrice du sein et mastectomie, et l’avoir rassuré que nous ne proposerions jamais le choix entre deux options si l’une était clairement supérieure, il me semble très paternaliste de n’offrir alors ou recommander fortement qu’une des options sur l’autre. Bien sûr, il peut y avoir des moments où un patient prend une décision que je ne partage pas nécessairement, par exemple, choisir la mastectomie plutôt que la thérapie conservatrice du sein pour un petit écran impalpable détecté d’un cancer de moins de 1 cm, mais ce sont des décisions sensibles. Elles sont basés sur la préférence personnelle du patient, pas sur celle du chirurgien du sein.

Dans une étude basée sur une population de 1844 femmes, 41% ont déclaré avoir pris la décision de traitement chirurgical, 37% ont déclaré qu’il s’agissait d’une décision partagée avec leur chirurgien et 22% ont déclaré que le chirurgien avait pris la décision de traitement chirurgical. Seules 5% des patientes dont le chirurgien a pris la décision de traitement ont subi une mastectomie, contre 17% lorsqu’une décision partagée a été prise et 27% lorsque la patiente a pris la décision de traitement, les données suggérant que l’augmentation de l’implication du patient augmente plutôt que diminue les taux de mastectomie.

Mon rôle en tant que chirurgien mammaire est de veiller à ce que la patiente soit pleinement informée des options chirurgicales, de leurs mérites et inconvénients relatifs, et qu’elle dispose d’un délai suffisant pour prendre une décision réfléchie. Tant que je suis convaincu que la décision ne repose pas sur une hypothèse erronée, telle que «subir une mastectomie améliorera ma survie», je devrais accepter le choix du patient. Il n’est pas approprié d’offrir au patient le choix entre deux options, pour ensuite refuser d’accepter sa décision. Une exception à cette règle serait cependant la situation dans laquelle la patiente demande une option chirurgicale qui n’est pas dans son intérêt médical, généralement en raison de comorbidités. Un exemple serait la fumeuse obèse, diabétique, qui est apte à la thérapie conservatrice du sein, mais qui demande une mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate.

Dans certaines situations, bien qu’elle soit pleinement informée et dispose de suffisamment de temps, la patiente ne peut vraiment pas prendre une décision, et mon défaut est alors de conseiller l’option la moins radicale, la thérapie conservatrice du sein. Parfois, la prise de décision d’un patient peut être littéralement «paralysée» par la peur et l’incertitude créées par le récent diagnostic de cancer, et une fois la chirurgie de la thérapie conservatrice du sein terminée et la pathologie disponible, la situation devient moins stressante pour elle et la prise de décision plus claire. Si elle a subi une thérapie conservatrice du sein, la patiente décide alors qu’elle préfère une mastectomie, qui peut toujours être réalisée par la suite, souvent après la fin de la chimiothérapie. Cette approche, bien que rarement requise, permet également à la patiente stressée / indécise de se débarrasser du cancer, puis de se concentrer sur des décisions non oncologiques telles que les options de reconstruction mammaire. 

La prise de décision de traitement en oncologie peut être compliquée, et les patientes peuvent se tourner vers les cliniciens pour naviguer dans ces eaux incertaines, car elles peuvent ne pas avoir le désir ou l’attente de contrôler ou de partager toutes les décisions de traitement. La prise de décision partagée avec les patientes présente de nombreux défis. Le diagnostic de cancer est une expérience stressante pour la plupart des patientes. Elles et leurs familles doivent prendre de nombreuses décisions de traitement avec des connaissances limitées et des conséquences majeures sur une courte période de temps. La plupart de ces décisions sont prises avec des cliniciens qu’ils ont rencontrés pour la première fois dans des circonstances difficiles.